Allegato 3 – Modello RICHIESTA DI ACCESSO AI DOCUMENTI AMMINISTRATIVI

Al Responsabile

dell’Accesso Civico Generalizzato

c/o Municipio

via Roma, 65 – 25020 Dello (BS)

Email:	protocollo@comune.dello.bs.it

Pec:	protocollo@pec.comune.dello.bs.it

RICHIESTA DI ACCESSO AI DOCUMENTI AMMINISTRATIVI (1)

(Ai sensi del Regolamento per la disciplina di accesso ai documenti amministrativi)

Il/la sottoscritto/a cognome(*)	nome(*)

nato/a(*)	(prov.	) il

residente in(*)	(prov.	) via	n.

e-mail	Tel.

documento di identità (*)	n. (*)

in qualità di: (barrare la casella che interessa)

Diretto interessato	 legale rappresentante (allegare documentazione)

Legale di fiducia (allegare delega)	 procuratore (allegare procura)

CHIEDE DI

(barrare la casella che interessa)

Esaminare la documentazione amministrativa

Esaminare ed estrarre copia di documentazione in carta libera

Esaminare ed estrarre copia di documentazione conforme all’originale (in marca da bollo)

Relativi alla pratica: (specificare gli elementi identificativi: n. protocollo, intestatario della pratica, etc.)

Documenti Richiesti:

Per il seguente motivo/i:

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di aver preso visione delle tariffe applicabili per la riproduzione degli atti amministrativi e di provvedere, al momento del ritiro dei documenti richiesti, al pagamento delle relative spese di riproduzione e ricerca

(luogo e data)

(firma per esteso leggibile)

(Si allega copia del proprio documento d’identità)

Il presente modulo ha validità di autodichiarazione ai sensi del DPR 445/2000 dei dati e fatti ivi riportati. Chiunque rilasci dichiarazioni mendaci o fornisca atti falsi incorrerà nelle sanzioni previste dall’art. 76 del DPR 445/2000.

INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL REGOLAMENTO UE N. 2016/679 SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (PRIVACY):

Il Comune di Dello, in qualità di Titolare del trattamento, informa che il trattamento dei dati personali forniti con la presente istanza o comunque acquisiti per tale scopo, è effettuato per l’esercizio delle funzioni connesse e strumentali alla gestione della presente richiesta di accesso agli atti, secondo le disposizioni di cui al Regolamento del Consiglio Comunale citato, ed è svolto nel rispetto dei principi di pertinenza e non eccedenza anche con l’utilizzo di procedure informatizzate, garantendo la riservatezza e la sicurezza dei dati stessi.

È fatta salva la possibilità di un ulteriore utilizzo dei dati per trattamenti successivi compatibili con le finalità della raccolta anche in forma aggregata per elaborazione di statistiche riguardanti il servizio.

Il conferimento dei dati personali contrassegnati con l’asterisco è obbligatorio e il rifiuto di fornire gli stessi determinerà l’impossibilità di dar corso alla richiesta. Il trattamento sarà effettuato a cura delle persone fisiche autorizzate, preposte alle relative attività procedurali, e impegnate alla riservatezza. I dati saranno conservati per il periodo necessario all’espletamento del procedimento amministrativo e in ogni caso per il tempo previsto dalle disposizioni in materia di conservazione degli atti e documenti amministrativi. I dati non sono oggetto di diffusione o di comunicazione, fatti salvi i casi previsti da norme di legge o di regolamento.

Agli interessati sono riconosciuti i diritti previsti dall’art. 15 e seguenti del Regolamento UE 2016/679, e in particolare: il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica o l’integrazione se incompleti o inesatti, la limitazione, la cancellazione, nonché di opporsi al loro trattamento, rivolgendo la richiesta al Comune di Dello - in qualità di Titolare del trattamento – via Roma, 65 – 25020 Dello (BS), oppure al Responsabile per la protezione dei dati personali del Comune di Dello - e-mail: segretario@comune.dello.bs.it